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大腸直腸癌可保留肛門嗎?  化、放治療後再手術勝算高

【記者鄒志中報導】   「罹患大腸直腸癌,一定要切除肛門嗎?」 一般人得知罹癌時,已是青天霹靂,但直腸癌病人還要面臨一個問題,那就是「可不可以保留肛門」?根據衛生署的最新統計,大腸直腸癌發生率佔所有癌症的第一位,而死亡率則佔第三位。每一百萬人當中,大約有2,449人會得到直腸癌。2015年,台灣新診斷的直腸癌病人數有5,755人,其中,第二期和第三期的病患人數佔了45%。

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過去有許多研究探討第二期和第三期的直腸癌的治療方法,發現使用前導性化學治療合併放射線治療、後續再手術,這樣的治療方式有較好的肛門括約肌保留率和局部控制率。

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中山醫學大學附設醫院放射腫瘤科曾顯群主任2018年10月30日說,前導性的化學治療,使用的藥物有注射方式或是口服方式。也有研究顯示,使用口服化療藥和靜脈注射藥物比起來,口服化療藥合併放射線治療有比較高的比例降低腫瘤期別,使得後續手術可以更順利完成。且降低腫瘤局部復發率。使用口服化療藥也比較不容易發生白血球降低的副作用。

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前導性治療之後,醫師會評估並安排後續的腫瘤切除手術。手術後還是建議要給予輔助性的化學治療,使得癌細胞能夠完全被根除。如果手術切下來的組織已經完全沒有腫瘤細胞了呢?根據美國和加拿大的建議,還是要接受術後的輔助性化學治療,可以達到比較好的存活率,尤其是在一開始有淋巴結轉移的患者。

輔助性的化學治療,一樣可以使用口服化療藥。健保給付條文允許使用於第二期或第三期的大腸直腸癌,最長可使用2年。

口服化療藥物不但可以使用在直腸癌的前導性治療,輔助性治療也很適合使用。病患服用口服化療藥的副作用比較常見的是腸胃道不適,和靜脈注射化療藥比較起來副作用較輕微。根據統計,一年之後還有百分之八十以上的患者能夠維持繼續服用。

中山醫學大學附設醫院放射腫瘤科曾顯群主任表示,林女士經病理切片證實是低位直腸癌患者,患者希望能夠保留肛門的功能,於是選擇了前導式化放療。治療完成後經各項檢查評估療效,包括影像檢查、血清腫瘤指數、血液循環腫瘤細胞、甚至大腸鏡檢查併切片檢查都沒有腫瘤的蹤跡,達到臨床上完全緩解的效果(cCR; clinical complete response),也符合患者的期望,不過仍叮嚀患者必須定期回診接受追蹤檢查。

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曾顯群主任說,林女士在一次的大腸鏡檢查中,隨機在原來發生腫瘤的部位取了5個不同方位的檢體送病理檢驗,其中一個檢體發現有少量的癌細胞,於是建議患者接受手術。由於外觀上腫瘤並不明顯易見,外科醫師選擇了保留肛門的直腸切除手術,術後檢體再送病理檢驗,幸運地未發現任何殘留的癌細胞。目前患者作習正常,但仍囑須定期追蹤檢查。

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對於第二期或第三期的直腸癌,標準的治療是先接受前導性化學治療合併放射線治療之後,再接受手術切除。對於低位的直腸癌患者,接受前導性化學治療合併放射線治療之後有機會接受肛門保留手術;本院過去的經驗顯示術後的檢體完全無腫瘤(pCR; pathological complete response)的比例約20%。

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「一般而言,只要癌症還沒侵犯到肛門括約肌,肛門就可以保留;反之,當癌症侵犯肛門括約肌時,肛門就不能保留。至於有沒有侵犯肛門,可用肛門指診、電腦斷層或磁振造影來診斷。」當癌症腫瘤離肛門很近,但肛門括約肌未被侵犯時,陳宗明還是建議,必須考慮切除肛門,因為此時即使保留肛門,直腸卻幾乎要完全切掉。 若把直腸切除會有什麼影響呢?因為糞便在直腸中,等累積到一定的量時,才會排空;如果把直腸全切了,大腸沒有儲存糞便的功能,結果就會造成頻便、裡急後重(有便意,但解不出來)、大便解不乾淨等症狀,學術上稱為「直腸低前位切除症候群」。一般人無法想像這些症狀的痛苦,經歷過的人如果有機會再選擇一次,可能就不會像之前堅持要保留肛門。

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近年有研究顯示達到臨床上完全緩解的患者也可採取密切觀察的策略,一旦發現腫瘤復發再行手術切除,這並不影響存活率及局部控制率,因此前導式化放療提供了患者保留肛門功能的機會,但強調定期追蹤檢查的重要性。

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